HEMIPARESIS
Definisi
Penyakit
A. Hemiparesis adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesif cepat, berupa deficit neurologis fokal, atau/dan global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatic (sumber : Kapita Selekta Kedokteran Jilid II)
Hemiparesis adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (sumber : Patofisiologi, Elizabeth J. Corwin).
B. Etiologi
1 Infark otak (80%)
a. Emboli
A. Hemiparesis adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesif cepat, berupa deficit neurologis fokal, atau/dan global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatic (sumber : Kapita Selekta Kedokteran Jilid II)
Hemiparesis adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (sumber : Patofisiologi, Elizabeth J. Corwin).
B. Etiologi
1 Infark otak (80%)
a. Emboli
Emboli kardiogenikF
• Fibrilasi atrium dan aritmia lain
• Thrombus mural dan ventrikel kiri
• Penyakit katub mitral atau aorta
• Endokarditis (infeksi atau non infeksi)
Emboli arkus aortaF
b. Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar)
Penyakit eksrakanialF
• Arteri karotis interna
• Arteri vertebralis
Penyakit intracranialF
• Arteri karotis interna
• Arteri serebri interna
• Arteri basilaris
• Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)
2 Pendarahan intraserebral (15%)
a. Hipertensif
b. Malformasi artei-vena
c. Angipati amiloid
3 Pendarahan subaraknoid (5%)
4 Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)
a. Trobus sinus dura
b. Diseksi arteri karotis atau vertebralis
c. Vaskulitis system saraf pusat
d. Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intracranial yang progesif)
e. Migren
f. Kondisi hiperkoagulasi
g. Penyalahgunaan obat
h. Kelainan hematologist (anemia sel sabit, polisistemia,atau leukemia)
i. Miksoma atrium
C. Manifestasi Klinis
Pada hemiparesis,gejala utamanya adalah timbulnya deficit neurologist secara mendadak/subakut, di dahului gejala prodromal, terjadinya pada waktu istirahat atau bangun pagi dan biasanya kesadaran tidak menurun, kecuali bila embolus cukup besar, biasanya terjadi pada usia > 50 tahun.
Menurut WHO dalan International Statistical Dessification Of Disease And Realeted Health Problem 10th revitoan, stroke hemoragik dibagi atas :
1. Pendarahan Intraserebral (PIS)
2. Pendarahan Subaraknoid (PSA)
Hemiparesis akibat PIS mempunyai gejala yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi, serangan sering kali siang hari, saat aktifitas atau emosi/marah, sifat nyeri kepalanya hebat sekali, mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan. Hemiparesis/hemiplagi biasa terjadi pada permulaan serangan, kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (60% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara stengah jam s.d 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari).
Pada pasien PSA gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut, kesadaran sering terganggu & sangat bervariasi, ada gejala/tanda rangsangan maningeal, oedema pupil dapat terjadi bila ada subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau artei karotis interna.
Gejala neurologist tergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah & lokasinya. Manifestasi klinis stroke akut dapat berupa :
• Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis yang timbul mendadak)
• Gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemiparesik)
• Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)
• Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami ucapan)
• Disartria (bicara pelo atau cadel)
• Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler, atau diplopia)
• Ataksia (trunkal atau anggota badan)
• Vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala.
D. Patofisiologi
Pathway :
A. Stroke non hemoragik
B. Stroke hemoragik
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi sietem saraf
• Miografi
• CT Scan
• Angiografi
• MRI
• EEG
• EMG
2. laboratorium
• Darah
• Urine
• Cairan serebrospinal
F. Penatalaksanaan
1. Demam : deman dapat mengeksaserbasi cedera otak iskemik dan harus diobati secara agresif dengan antipiretik (asetaminofen) atau kompres dingin, jika diperlukan. Penyebab deman tersering adalah pneumonia aspirasi, lakukan kultur darah dan urine kemudian berikan antibiotik intravena secara empiris (sulbenisilin,sepalosporin, dll) dan terapi akhir sesuai hasil kultur.
2. Nutrisi : pasien stroke memiliki risiko tinggi untuk aspirasi. Bila pasien sadar penuh tes kemampuan menelan dapat dilakukan dengan memberikan satu sendok air putih kepada pasien dengan posisi setengah duduk dan kepala fleksi kedepan sampai dagu menyentuh dada, perhatikan pasien tersedak atau batuk dan apakah suaranya berubah (negative). Bila tes menelan negative dan pasien dengan kesadaran menurun, berikan makanan enteral melalui pipa nasoduodenal ukuran kecil dalam 24 jam pertama setelah onset stroke.
3. Hidrasi intravena : hipovolemia sering ditemukan dan harus dikoreksi dengan kristaloid isotonis. Cairan hipotonis (misalnya dektrosa 5% dalam air, larutan NaCL 0,45%) dapat memperhebat edema serebri dan harus dihindari.
4. Glukosa : hiperglikemia dan hipoglikemia dapat menimbulkan sksaserbasiiskemia. Walaupun relevansi klinis dari efek ini pada manusia belum jelas, tetapi para ahli sepakat bahwa hiperglikemia (kadar glukosa darah sewaktu >200mg/dl)harus dicegah. Skala luncur (sliding scale) setiap 6 jam selama 3-5 hari sejak onset stroke.
5. Perawatan paru : fisioterapi dada setiap 4 jam harus dilakukan untuk mencegah atelaktsis paru pada pasien yang tidak bergerak.
6. Aktivitas : pasien dengan stroke harus diimobilisasi dan harus dilakukan fisioterapi sedini mungkin bila kondisi klinis neurologist dan hemodinamik stabil. Untuk fisioterapi pasif pada pasien yang belum bergerak, perubahan posisi badan dan ekstremitas setiap 2 jam untuk mencegah dekubitus, latihan gerakan sendi anggota badan secara pasif 4 kali sehari untuk mencegah kontraktur. Splin tumit untuk mempertahankan kaki dalam posisi dorsofleksi dan dapat juga mencegah pemendekan tendon Achilles. Posisi kepala 30 derajat dari bidang horisontal untuk menjamin aliran darah yang adekuat ke otak dan aliran ballik vena ke jantung, kecuali pada pasien hipotensi (posisi datar), pasien dengan muntah-muntah (dekubitus lateral kiri), pasien dengan gangguan jalan nafas (posisi kepala ekstensi). Bila kondisi memungkinkan, maka pasien harus diimobillisasi aktif ke posisi tegak, duduk dan pindah kekursi sesuai toleransi hemodinamik dan neurologist.
7. Neurorestorasi dini : stimulasi sensorik, kognitif, memori, bahasa, emosi serta otak yang terganggu. Depresi dan amnesia juga harus dikenali dan diobati sedini mungkin.
8. Profilaksis trombosis vena dalam : pasien stroke iskemiok dengan imobilisasi lama yang tidak dalam pengobatan heparin intravena harus diobati dengan heparin 5.000 unit atau fraksiparin 0,3 cc setiap 12 jam selama 5-10 hari untuk mencegah pembentukan thrombus dalam vena profunda, karena insidennya sangat tinggi . terapi ini juga dapat diberikan dengan pasien perdarahan intraserebral setelah 72 jam sejak onset.
9. Perawatan vesika : kateter urine menetap (kateter foley), sebaiknya hanya dipakai hanya ada pertimbangan khusus (kesadaran menurun, demensia, afasia global). Pada pasien yang sadar dengan gangguan berkemih, keteterisasi intermiten secara steril setiap 6 jam lebih disukai untuk mencegah kemungkinan infeksi, pembentukan batu, dan gangguan sfingter vesika terutama pada pasien laki-laki yang mengalami retensi urine atau pasien wanita dengan inkontinensia atau retensio urine. Latihan vesika harus dilakukan bila pasien sudah sadar.
BAB II
ASKEP TEORI
1. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari prosos keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapar mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien baik mental, sosial dan lingkungan.
(Isi kapan pengkajian dilakukan, jam brapa, siapa yang melakukan,data diperoleh dari pasien, keluarga, catatan medik, perawat, dokter atau tim kesehatan lain)
Nama Mahasiswa :
Tempat praktik :
Tanggal pengkajian :
Sumber informasi :
A. Identitas diri klien
1. Pasien (diisi lengkap) : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Status Perkawinan, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, Tgl Masuk RS, No. CM, Alamat.
2. Penanggung Jawab (diisi lengkap) : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
(keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)
2. Riwayat kesehatan sekarang
(riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)
3. Riwayat kesehatan yang lalu
(riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien)
4. riwayat kesehatan keluarga
(adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetis maupun tidak)
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
2. pemeriksaan persistem
a. sistem persepsi & sensori
(pemeriksaan 5 indera penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)
b. Sistem persarafan
(bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu & tempat)
c. Sistem pernafasan
(Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas)
d. Sistem kardiovaskuler
(nilai TD, nadi dari irama, kualitas dan frekuensi)
e. Sistem gastrointestinal
(nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peritaltik, eliminasi)
f. Sistem integumen
(nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien)
g. Sistem reproduksi
h. Sistem perkemihan
(nilai frekunsi BAK, volume BAK)
D. Pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : pada klien hipertensi terdapat juga kebiasaan untuk merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan.
2. Pola aktifitas dan latihan : pada klien hipertensi terkadang mengalami/merasa lemas, pusing, kelelahan, kelemahan otot dan kesadaran menurun.
3. Pola nutrisi dan metabolisme : pada pasien hipertensi terkadang mengalami mual dan muntah.
4. Pola eliminasi : pada pasien hipertensi terkadang mengalami oliguri.
5. Pola tidur dan istirahat.
6. Pola kognitif dan perceptual
7. Persepsi diri/konsep diri
8. Pola toleransi dan koping stress : pada pasien hipertensi biasanya mengalami stress psikologi.
9. Pola seksual reproduktif
10. Pola hubungan dan peran
11. Pola nilai dan keyakinan.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan stroke adalah sebagai berikut:
A. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : renal, serebral, kardiovaskuler, pulmonal, gastrointestinal, perifer) b/d aliran arteri terhambat.
B. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan muskuloskeletal & neurovaskeler.
C. Risiko disfungsi neurovakuler perifer b/d imobilisasi.
D. Konstipasi b/d aktifitas fisik tidak adekuat.
E. Gangguan cirta tubuh b/d penyakit.
F. Kurang perawatan diri : mandi, berpakaian, makan, toileting b/d tidak berfungsinya anggota gerak.
3. PRIORITAS DIAGNOSA
A. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : serebral) b/d aliran arteri terhambat.
B. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan muskuloskeletal & neurovaskeler.
C. Kurang perawatan diri : mandi, berpakaian, makan, toileting b/d tidak berfungsinya anggota gerak.
4. INTERVENSI KEPERAWATAN
• Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : serebral)
Kreteria hasil :
a. Tekanan darah dalam batas-batas yang dapat diterima
b. Tidak ada keluhan sakit kepala, pusing
c. Nilai laboratorium dalam batas-batas normal
d. Tanda-tanda vital stabil
Intervensi :
1. Monitor tekanan darah tiap 4 jam, nadi apical dan neurologis tiap 10 menit.
Rasional : Untuk mengevalusi perkembangan penyakit dan keberhasilan terapi
2. Pertahankan tirah baring pada posisi semi fowler sampai tekanan darah dipertahankan pada tingkat yang dapat diterima.
Rasional : Tirah baring membantu menurunkan kebutuhan oksigen, posisi duduk meningkatkan aliran darah ateri berdasarkan gaya grafitasi, konstruksi arteriol pada hipertensi menyebabkan peningkatan darah pada arteri.
3. Pantau data laboratorium misal: GDA, kreatinin
Rasional : Indicator perfusi atau fungsi organ.
4. Anjurkan tidak menggunakan rokok atau nikotin.
Rasional : Meningkatkan vasokontriksi.
5. Kolaborasi pemberian obat-obatan antihipertensi misal golongan inhibitor simpa (propanolol, atenolol), golongan vasodilator (hidralazin)
Rasional : Golongan inhibitor secara umum menurunkan tekanan darah melalui efek kombinasi penurunan tahanan perifer, menurunkan curah jantung, menghambat syaraf simpatis, dan menekan pelepasan rennin. Golongan vasodilator berfungsi untuk merilekkan otot polos vaskuler.
• Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan muskuloskeletal & neurovaskeler.
Kreteria hasil :
a. Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan footdrop.
b. Klien berpartisipasi dalam program latihan
c. Klien mencapai keseimbangan saat duduk
d. Klien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang hemiplagi.
Intervensi :
1. Berikan posisi yang benar
Rasional : pemberian posisi yang benar penting untuk mencegah kontraktur; meredakan tekanan; membantu kesejajaran tubuh yang baik; mencegah neuropati kompresif; khususnya terhadap saraf ulnar dan pireneal.
2. Berikan posisi tidur yang tepat
Rasional : mempertahankan posisi tegak ditempat tidur dalam periode yang lama akan memperberat deformitas fleksi panggul dan pembentukan dekubitus disakrum.
3. Berikan papan kaki
Rasional : digunakan sesuai interval selama periode flaksid setelah stroke untuk mempertahankan kaki pada sudut yang benar terhadap tungkai ketiak pasien pada posisi terlentang. Hal ini mencegah footdrop dan korda tumit menjadi pendek akibat kontraktur otot gastroknemius.
4. Cegah adduksi bahu
Rasional : membantu mencegah edema dan fibrosis yang akan mencegah rentang gerak normal bil pasien telah dapat melakukankontrol lengan.
5. Cegah rotasi panggul
6. Atur posisi tangan dan jari
Jari-jari diposisikan sedikit fleksiü
Tangan ditempatkan agak supinasiü
Rasional : posisi tangan dan jari yang fungsional dapat mencegah edema tangan.
7. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
Rasional : pemberian posisi ini penting untuk mengurangi tekanan dan mengubah posisi dengan sering untuk mencegah pembentukan dekubitus.
8. Latihan rom (range of motion) 4 s/d 5 kali sehari.
Rasional : latihan bermanfaat untuk mempertahankan mobilitas sendi, mengembalikan control motorik, mencegah terjadinya kontraktur pada ekstremitas yang menglami paralysis, mencegah bertambah buruknya system neurovaskuler dan meningkatkan sirkulasi. Latihan juga menolong dalam mencegah terjadinya stasis vena yang dapat mengakibatkan adanya trombus dan emboli paru.
9. Siapkan pasien untuk ambulasi
Rasional : untuk mempertahankan keseimbangan saat duduk dan saat berdiri.
• Kurang perawatan diri : mandi, berpakaian, makan, toileting b/d tidak berfungsinya anggota gerak.
Kreteria hasil :
a. Pasien dapat merawat diri berpakaian
b. Pasien dapat merawat diri mandi
c. Pasien dapat merawat diri makan
d. Pasien dapat merawat diri toileting
Intervensi (self care assistance) :
1. Kaji kemampuan klien untuk perawatan diri
2. Pantau kebutuhan klien untuk alat bantu dalam mandi, berpakaian, makan, toileting.
3. Berikan bantuan hingga klien sepenuhnya dapat mandiri
4. Dukung klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuan
5. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien
BAB II
ASKEP KASUS
Nama mahasiswa : Irwan suryanto Tgl Praktek : 14 S/D 20-05-2010
NIM : 04.03.0183 Paraf :
Ruang :IPSY/WIJAYA KUSUMA
Tanggal Pengkajian : 15-5-2010
I. Pengkajian
1. IDENTITAS DATA.
Identitas diri klien
Nomer Rekam Medis : 384585
Tanggal masuk RS : 11-5-2010
Nama Klien : NY.A
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku/bangsa : jawa/indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : islam
Status perkawinan : kawin
Alamat :Grembul 02/03, jogoresan, porwodadi, purworejo
Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Grembul 02/03, jogoresan, porwodadi, purworejo
Pekerjaan : wiraswsta
GENOGRAM :
Keterangan :
: perempuan : ibu klien dengan riwayat sama
: pasien perempuan
: laki-laki
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
• Keluhan utama
Setengah badan sebelah kiri tidak terasa, berat & tidak bisa digerakkan, badan terasa lemas.
• Faktor pencetus
Pasien mempunyai penyakit darah tinggi yang berlang sung lama ± sudah 1 tahun.
• Awal serangan
Sejak 1 mingggu sebelum pasien masuk rumah sakit setengah anggota badan sebelah kiri terasa dingin.
• Usaha yang pernah dilakukan
Pasien pernah memeriksakan kondisinya ke Puskemas apabila kepala pasien pusing, dan pada tanggal 11 agustus 2006 pasien masuk rumah sakit dengan keluhan tiba-tiba badan terasa lemas, setengah badan sebelah kiri tidak terasa & berat untuk digerakkan.
• Upaya pengobatan
Di UGD pasien mendapat pengobatan :
Oksigen 2-3 Liter/menitü
Injeksi piracetam 3 gr IV/12 jamü
Injeksi brainaet 1 Amp IV/12 jamü
Captopril 2 x 25 gramü
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien pernah menderita hipertensi.± 1 tahun yang lalu.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu dari pasien memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien
3. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum
Personal hygine : cukup
Status gizi : tidak ada masalah
B. pemeriksaan persistem
a. sistem persepsi & sensori
Pendengaran : normal, tanpa bantuan
Penglihatan : baik, tidak ada keluhan
Penciuman : baik, tidak ada septum.
Pengecapan : baik,masih bisa merasakan makanan.
Perasa : masih dapat merasakan stimulus
b. Sistem persarafan
Tingkat kesadaran : composmentis
GCS : 4-5-6
Bicara : lancar
Pupil : isokor
Orientasi waktu : klien mengetahui waktu azdan
Orientasi tempat : klien mengetahui dirinya dirawat dirumah sakit
c. Sistem pernafasan
Frekuensi : 20X/menit
Kualitas : kuat
Suara : vesikuler
Jalan nafas : terpasang O2 2 – 3 ltr/menit
d. Sistem kardiovaskuler
TD : 170/130 mmHg
Nadi
• Irama : teratur
• Kualitas : kuat
• Frekuensi : 78X/menit
e. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan.minum : baik, 3X sehari
Kemampuan menelan : baik
Eliminasi : BAB 5X sehari
f. Sistem integumen
Warna kulit : sawo matang
Turgor kulit : kembali cepat
Tekstur kulit : baik (tidak ada luka)
g. Sistem reproduksi
Tidak ada masalah
h. Sistem perkemihan
Frekunsi BAK : 3-5X sehari, tidak ada masalah
Volume BAK 1000-1500 CC/hari±:
C. Pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi - pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sakit adalah suatu rasa tidak enak pada badan yang membuat kita menjadi tidak nyaman dan pasien mengatakan bahwa kesehatan merupakan suatu keadaan dimana dia dapat melakukan aktifitas tanpa disertai gangguan pada tubuh dan persaannya (rohani). Pasien mengatakan bahwa sering mengkomsumsi makanan yang berlemak (krecek) )merugikan kesehatan, tetapi pasien setiap hari sering mengkonsumsinya.
2. Pola aktivitas - latihan
Kemampuan pasien dalam menata dirinya sebelum dan selama sakit adalah :
Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Tingkat mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Kemampuan ROM √
Berjalan √
Kekuatan otot √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat Bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang dan peralatan
4 : ketergantungan/tidak mampu
Selama sakit pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas rutinnya yaitu berjalan karena setengah dari badannya bagian kiri tidak bisa digerakkan.
3. Pola tidur-istirahat
Sebelum sakit, pasien mengatakan pasien jarang melakukan tidur siang kecuali dalam keadaan lelah/mengalami kelelahan. Biasanya pasien tidur malam mulai pukul 21.00 WIB sampai pukul 04.30 WIB dam lamanya tidur pasien ± 8,5 jam.
Selama sakit pasien mengatakan merasa sulit memasuki awal tidur karena nyeri kepala, terkadang terbangun pada malam hari dan ketika bangun tidur nyeri kepala berkurang. Dan lamanya tidur ± 6 jam dan awal tidur malam mulai pukul 22.00 dan bangun pada pukul 04.00.
4. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit, pasien mengatkan bahwa sebelum sakit pasien makan 3x sehari dengan porsi 1 piring yang isinya nasi, sayur, tempe, tahu, krecek dan ayam terkadang juga makan ayam. Pasien minum sehari ± 7 gelas/hari, kadang-kadang pasien minum teh pada pagi hari.
Selama sakit, pasien tidak mengalami perubahan nafsu makan atau pola makan, frekuensi makan tetap 3x/hari, minum ± 6x/hari dan pasien tidak merasakan adanya mual mual dan muntah.
5. Pola eliminasi
Sebelum sakit, pasien mengatakan bahwa dalam BAB biasanya 1-3x sehari dengan konsistensi feses lembek dengan warna kuning dan BAK 3-5x sehari dengan warna kuning.
Selama sakit, pasien mengatakan bahwa dalam BAB frekuensinya 1-4x sehari dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning. Dan BAK 3-4 kali sehari dengan warna kuning.
6. Pola kognitif – perceptual
Pasien selama sakit mampu berkomunikasi dan mengerti apa yang sedang dibicarakan, berespon dan berorientasi dengan baik dengan orang lain. Terdapat gangguan persepsi sensorik berupa nyeri pada dareah kepala.
7. Persepsi diri/konsep diri
Pasien mengatakan bahwa ia merasa tenang menghadapi masalahnya karena ia percaya bahwa semua masalah pasti ada jalan keluarnya dan kepercayaan terhadap anak-anaknya yang dapat menggantikan perannya sewaktu menyelelesaikan masalah yang terdapat dirumah. Tetapi meskipun demikian pasien juga merasa cemas terhadap penyakitnya apakah bisa sembuh dengan total dan tidak terjangkit lagi.
8. Pola toleransi - koping stress
Selama menyelesaikan masalah pasien selalu terbuka dengan anggota keluarga yang lain sehingga ketika ada masalah selalu dipecahkan bersama terutama dengan suaminya dan anak-anaknya.
9. Pola hubungan dan peran
Hubungan pasien dengan keluarga baik dan dengan masayarakt sekitar juga baik.keluarga pasien khawatir dengan kondisi pasien dan keluarganya selalumendampingi pasien.
10. Pola nilai dan keyakinan
Sebelum sakit, pasien mengatakan bahwa ia dalam menjalankan ibadah/sholat tidak secara rutin dilakukan.
Selama sakit, dia selalu berdikir dan berdoa agar kondisinya dapat pulih kembali.
11. Pola Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit : Pasien tidak ada masalah dalam BAK tetap lancar dan normal. Pasien juga lancar setiap bulan dalam menstruasi.
Saat ini : Pasien dalam hal BAK dan menstruasi juga tidak masalah sama seperti sebelum sakit.
D. Pemeriksaan head to toe
1. Pemeriksaan kulit dan rambut
Kulit : Sianosis (-), ikterus (-), pucat (-), turgorkembali cepat, edema (-).
Rambut : Warna hitam keputihan, distribusi merata tidak botak dan lebat.
2. Pemriksaan kepala dan leher
Kepala : Mata, reflek pupil (+), konjungtiva tidak anemis, kornea tidak ikterik. Telinga, pada daun telinga, liang telinga, membrane timpani, mastoid tidak ada tanda adanya peradangan dan terlihat bersih, pendengaran baik. Mulut, bibir gusi dan lidah radang (-), tidak memakai gigi pasangan, kondisi gigi terdapat tida ada caries. Hidung, tidak terdapat polip, sekrer/lendir (-).
Leher : Pasien mengatakan lehernya terasa kaku, massa (-), nyeri telan (-).
3. Pemeriksaan dada
Paru-paru : Bentuk dada simetris, pergerakan nafas teratur, suara nafas vesikuler.
Jantung : denyut nadi agak cepat dan iramanya regular/teratur, frekuensi 78x/menit, tidak ada suara jantung tambahan. Tekanan darah 170/130 mmHg.
4. Pemeriksaan abdomen
Tidak ada lesi pada dinding/kulit perut, ketegangan dinding perut (-), nyeri tekan (-).
5. Ektrimitas
Edema (-), rentang gerak baik, kekuatan otot 5 0
5 0
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Kimia klinik
Parmeter Hasil Satuan Nilai normal
GDS
Trigleserida
colesterol total
HDL
LDL
Kreatinin
ureum
SGOT (AST)
SGPT (ALT) 98
217
69,6
52,6
69,9
0,9
24
19
20 Mg%
Mg%
Mg%
Mg%
Mg%
Mg%
Mg%
UI/L
UI/L (<180)
(45-160)
(140-250)
(35-50)
(96-155)
(0,5-1,1)
(10-50)
(0,0 – 37,0)
(0,0 – 41,0)
2. Urine lengkap
• Warna : kuning
• Reaksi : asam
• Protein : +
• Gula : -
• Keton : -
• Urobilin : -
• Bilirubin : -
• Nitrite : -
• Darah : -
• Protein esbach : -
• P.P test : -
3. sediment
• leukocyte : +++
• eritrocyte : ++
• epithel cell : -
PROGRAM TERAPI :
TANGGAL JAM JENIS TERAPI
16/08/2006 16:00 Piracetam 3 gr/12 jam IV
Cholinar 250 mg/12 jam IV
Lasix 1 Amp/8 jam IV
Forbion 2 x 1 per-Oral
16/08/2006 24:00:00 Lasix 1 Amp/8 jam IV
17/08/2006 04:00 Piracetam 3 gr/12 jam IV
Cholinar 250 mg/12 jam IV
Forbion 2 x 1 per-Oral
08:00 Lasix 1 Amp/8 jam IV
Captopril 2 x 25 gr per-Oral
16:00 Forbion 2 x 1 per-Oral
Piracetam 2 x 280 mg per-Oral
Cholinar 3 x 500 mg per-Oral
20:00 Captopril 2 x 25mg per-Oral
18/08/2006 24:00:00 Cholinar 3 x 500 mg per-Oral
04:00 Forbion 2 x 1 per-Oral
Piracetam 2 x 280 mg per-Oral
Captopril 2 x 25mg per-Oral
08:00 Cholinar 3 x 500 mg per-Oral
Bioneuron 2x1 per-Oral
Ranitidine 2 x1 per-Oral
vit B1/B6/B12 2 x 1 per-Oral
16:00 Cholinar 3 x 500 mg per-Oral
20:00 Bioneuron 2x1 per-Oral
Ranitidine 2 x1 per-Oral
vit B1/B6/B12 2 x 1 per-Oral
19/08/2006 24:00:00 Cholinar 3 x 500 mg per-Oral
08:00 Bioneuron 2x1 per-Oral
Ranitidine 2 x1 per-Oral
vit B1/B6/B12 2 x 1 per-Oral
Forbion 2 x1 per-Oral
Piracetam 2 x 280 mg per-Oral
Radin 2 x1 per-Oral
Brainact 2 x 1 per-Oral
20:00 Forbion 2 x1 per-Oral
Piracetam 2 x 280 mg per-Oral
Radin 2 x1 per-Oral
Brainact 2 x 1 per-Oral
20/08/2006 08:00 Forbion 2 x1 per-Oral
Piracetam 2 x 280 mg per-Oral
Radin 2 x1 per-Oral
Brainact 2 x 1 per-Oral
Captopril 2 x 25mg per-Oral
Figo1 x10 mg per-Oral
II. ANALISA DATA
Jam/tgl DATA PROBLEM SIMTOM
16-08-2006
09:00
DS
Pasien mengatakan Setengah anggota badan kiri kaku.
Pasien mengatakan kepalanya pusing.
Pasien mengatakan tekanan darahnya tinggi.
DO
• TD : 170/130.
• N : 78X/menit.
• S C. Perfusi jaringan tidak efektif (spesfik : serebral) Aliran arteri terhambat°: 36,5
16-08-2006
09:00
DS
Pasien mengatakan setengah dari badannya susah untuk digerakkan
DO
Pasien tampak susah untuk berpindah posisi
Pasien bedrest Kerusakan mobilitas fisik Kerusakan muskuloskeletal & neurovaskuler
16-08-2006
09:00
DS
Pasien mengatakan tidak mampu mandi, berpakaian, makan, toileting secara mandiri.
DO
Dalam mandi, berpakaian, makan, toileting pasien dibantu oleh keluarga. Kurang perawatan diri : makan, mandi, berpakaian, toileting Tidak berfungsinya anggota gerak
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : renal, serebral, kardiovaskuler, pulmonal, gastrointestinal, perifer) b/d aliran arteri terhambat.
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan muskuloskeletal & neurovaskeler.
3. Kurang perawatan diri : makan, mandi, berpakaian, toileting b/d tidak berfungsinya anggota gerak
• Fibrilasi atrium dan aritmia lain
• Thrombus mural dan ventrikel kiri
• Penyakit katub mitral atau aorta
• Endokarditis (infeksi atau non infeksi)
Emboli arkus aortaF
b. Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar)
Penyakit eksrakanialF
• Arteri karotis interna
• Arteri vertebralis
Penyakit intracranialF
• Arteri karotis interna
• Arteri serebri interna
• Arteri basilaris
• Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)
2 Pendarahan intraserebral (15%)
a. Hipertensif
b. Malformasi artei-vena
c. Angipati amiloid
3 Pendarahan subaraknoid (5%)
4 Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)
a. Trobus sinus dura
b. Diseksi arteri karotis atau vertebralis
c. Vaskulitis system saraf pusat
d. Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intracranial yang progesif)
e. Migren
f. Kondisi hiperkoagulasi
g. Penyalahgunaan obat
h. Kelainan hematologist (anemia sel sabit, polisistemia,atau leukemia)
i. Miksoma atrium
C. Manifestasi Klinis
Pada hemiparesis,gejala utamanya adalah timbulnya deficit neurologist secara mendadak/subakut, di dahului gejala prodromal, terjadinya pada waktu istirahat atau bangun pagi dan biasanya kesadaran tidak menurun, kecuali bila embolus cukup besar, biasanya terjadi pada usia > 50 tahun.
Menurut WHO dalan International Statistical Dessification Of Disease And Realeted Health Problem 10th revitoan, stroke hemoragik dibagi atas :
1. Pendarahan Intraserebral (PIS)
2. Pendarahan Subaraknoid (PSA)
Hemiparesis akibat PIS mempunyai gejala yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi, serangan sering kali siang hari, saat aktifitas atau emosi/marah, sifat nyeri kepalanya hebat sekali, mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan. Hemiparesis/hemiplagi biasa terjadi pada permulaan serangan, kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (60% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara stengah jam s.d 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari).
Pada pasien PSA gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut, kesadaran sering terganggu & sangat bervariasi, ada gejala/tanda rangsangan maningeal, oedema pupil dapat terjadi bila ada subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau artei karotis interna.
Gejala neurologist tergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah & lokasinya. Manifestasi klinis stroke akut dapat berupa :
• Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis yang timbul mendadak)
• Gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemiparesik)
• Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)
• Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami ucapan)
• Disartria (bicara pelo atau cadel)
• Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler, atau diplopia)
• Ataksia (trunkal atau anggota badan)
• Vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala.
D. Patofisiologi
Pathway :
A. Stroke non hemoragik
B. Stroke hemoragik
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi sietem saraf
• Miografi
• CT Scan
• Angiografi
• MRI
• EEG
• EMG
2. laboratorium
• Darah
• Urine
• Cairan serebrospinal
F. Penatalaksanaan
1. Demam : deman dapat mengeksaserbasi cedera otak iskemik dan harus diobati secara agresif dengan antipiretik (asetaminofen) atau kompres dingin, jika diperlukan. Penyebab deman tersering adalah pneumonia aspirasi, lakukan kultur darah dan urine kemudian berikan antibiotik intravena secara empiris (sulbenisilin,sepalosporin, dll) dan terapi akhir sesuai hasil kultur.
2. Nutrisi : pasien stroke memiliki risiko tinggi untuk aspirasi. Bila pasien sadar penuh tes kemampuan menelan dapat dilakukan dengan memberikan satu sendok air putih kepada pasien dengan posisi setengah duduk dan kepala fleksi kedepan sampai dagu menyentuh dada, perhatikan pasien tersedak atau batuk dan apakah suaranya berubah (negative). Bila tes menelan negative dan pasien dengan kesadaran menurun, berikan makanan enteral melalui pipa nasoduodenal ukuran kecil dalam 24 jam pertama setelah onset stroke.
3. Hidrasi intravena : hipovolemia sering ditemukan dan harus dikoreksi dengan kristaloid isotonis. Cairan hipotonis (misalnya dektrosa 5% dalam air, larutan NaCL 0,45%) dapat memperhebat edema serebri dan harus dihindari.
4. Glukosa : hiperglikemia dan hipoglikemia dapat menimbulkan sksaserbasiiskemia. Walaupun relevansi klinis dari efek ini pada manusia belum jelas, tetapi para ahli sepakat bahwa hiperglikemia (kadar glukosa darah sewaktu >200mg/dl)harus dicegah. Skala luncur (sliding scale) setiap 6 jam selama 3-5 hari sejak onset stroke.
5. Perawatan paru : fisioterapi dada setiap 4 jam harus dilakukan untuk mencegah atelaktsis paru pada pasien yang tidak bergerak.
6. Aktivitas : pasien dengan stroke harus diimobilisasi dan harus dilakukan fisioterapi sedini mungkin bila kondisi klinis neurologist dan hemodinamik stabil. Untuk fisioterapi pasif pada pasien yang belum bergerak, perubahan posisi badan dan ekstremitas setiap 2 jam untuk mencegah dekubitus, latihan gerakan sendi anggota badan secara pasif 4 kali sehari untuk mencegah kontraktur. Splin tumit untuk mempertahankan kaki dalam posisi dorsofleksi dan dapat juga mencegah pemendekan tendon Achilles. Posisi kepala 30 derajat dari bidang horisontal untuk menjamin aliran darah yang adekuat ke otak dan aliran ballik vena ke jantung, kecuali pada pasien hipotensi (posisi datar), pasien dengan muntah-muntah (dekubitus lateral kiri), pasien dengan gangguan jalan nafas (posisi kepala ekstensi). Bila kondisi memungkinkan, maka pasien harus diimobillisasi aktif ke posisi tegak, duduk dan pindah kekursi sesuai toleransi hemodinamik dan neurologist.
7. Neurorestorasi dini : stimulasi sensorik, kognitif, memori, bahasa, emosi serta otak yang terganggu. Depresi dan amnesia juga harus dikenali dan diobati sedini mungkin.
8. Profilaksis trombosis vena dalam : pasien stroke iskemiok dengan imobilisasi lama yang tidak dalam pengobatan heparin intravena harus diobati dengan heparin 5.000 unit atau fraksiparin 0,3 cc setiap 12 jam selama 5-10 hari untuk mencegah pembentukan thrombus dalam vena profunda, karena insidennya sangat tinggi . terapi ini juga dapat diberikan dengan pasien perdarahan intraserebral setelah 72 jam sejak onset.
9. Perawatan vesika : kateter urine menetap (kateter foley), sebaiknya hanya dipakai hanya ada pertimbangan khusus (kesadaran menurun, demensia, afasia global). Pada pasien yang sadar dengan gangguan berkemih, keteterisasi intermiten secara steril setiap 6 jam lebih disukai untuk mencegah kemungkinan infeksi, pembentukan batu, dan gangguan sfingter vesika terutama pada pasien laki-laki yang mengalami retensi urine atau pasien wanita dengan inkontinensia atau retensio urine. Latihan vesika harus dilakukan bila pasien sudah sadar.
BAB II
ASKEP TEORI
1. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari prosos keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapar mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien baik mental, sosial dan lingkungan.
(Isi kapan pengkajian dilakukan, jam brapa, siapa yang melakukan,data diperoleh dari pasien, keluarga, catatan medik, perawat, dokter atau tim kesehatan lain)
Nama Mahasiswa :
Tempat praktik :
Tanggal pengkajian :
Sumber informasi :
A. Identitas diri klien
1. Pasien (diisi lengkap) : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Status Perkawinan, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, Tgl Masuk RS, No. CM, Alamat.
2. Penanggung Jawab (diisi lengkap) : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
(keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)
2. Riwayat kesehatan sekarang
(riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)
3. Riwayat kesehatan yang lalu
(riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien)
4. riwayat kesehatan keluarga
(adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetis maupun tidak)
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
2. pemeriksaan persistem
a. sistem persepsi & sensori
(pemeriksaan 5 indera penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)
b. Sistem persarafan
(bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu & tempat)
c. Sistem pernafasan
(Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas)
d. Sistem kardiovaskuler
(nilai TD, nadi dari irama, kualitas dan frekuensi)
e. Sistem gastrointestinal
(nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peritaltik, eliminasi)
f. Sistem integumen
(nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien)
g. Sistem reproduksi
h. Sistem perkemihan
(nilai frekunsi BAK, volume BAK)
D. Pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : pada klien hipertensi terdapat juga kebiasaan untuk merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan.
2. Pola aktifitas dan latihan : pada klien hipertensi terkadang mengalami/merasa lemas, pusing, kelelahan, kelemahan otot dan kesadaran menurun.
3. Pola nutrisi dan metabolisme : pada pasien hipertensi terkadang mengalami mual dan muntah.
4. Pola eliminasi : pada pasien hipertensi terkadang mengalami oliguri.
5. Pola tidur dan istirahat.
6. Pola kognitif dan perceptual
7. Persepsi diri/konsep diri
8. Pola toleransi dan koping stress : pada pasien hipertensi biasanya mengalami stress psikologi.
9. Pola seksual reproduktif
10. Pola hubungan dan peran
11. Pola nilai dan keyakinan.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan stroke adalah sebagai berikut:
A. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : renal, serebral, kardiovaskuler, pulmonal, gastrointestinal, perifer) b/d aliran arteri terhambat.
B. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan muskuloskeletal & neurovaskeler.
C. Risiko disfungsi neurovakuler perifer b/d imobilisasi.
D. Konstipasi b/d aktifitas fisik tidak adekuat.
E. Gangguan cirta tubuh b/d penyakit.
F. Kurang perawatan diri : mandi, berpakaian, makan, toileting b/d tidak berfungsinya anggota gerak.
3. PRIORITAS DIAGNOSA
A. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : serebral) b/d aliran arteri terhambat.
B. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan muskuloskeletal & neurovaskeler.
C. Kurang perawatan diri : mandi, berpakaian, makan, toileting b/d tidak berfungsinya anggota gerak.
4. INTERVENSI KEPERAWATAN
• Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : serebral)
Kreteria hasil :
a. Tekanan darah dalam batas-batas yang dapat diterima
b. Tidak ada keluhan sakit kepala, pusing
c. Nilai laboratorium dalam batas-batas normal
d. Tanda-tanda vital stabil
Intervensi :
1. Monitor tekanan darah tiap 4 jam, nadi apical dan neurologis tiap 10 menit.
Rasional : Untuk mengevalusi perkembangan penyakit dan keberhasilan terapi
2. Pertahankan tirah baring pada posisi semi fowler sampai tekanan darah dipertahankan pada tingkat yang dapat diterima.
Rasional : Tirah baring membantu menurunkan kebutuhan oksigen, posisi duduk meningkatkan aliran darah ateri berdasarkan gaya grafitasi, konstruksi arteriol pada hipertensi menyebabkan peningkatan darah pada arteri.
3. Pantau data laboratorium misal: GDA, kreatinin
Rasional : Indicator perfusi atau fungsi organ.
4. Anjurkan tidak menggunakan rokok atau nikotin.
Rasional : Meningkatkan vasokontriksi.
5. Kolaborasi pemberian obat-obatan antihipertensi misal golongan inhibitor simpa (propanolol, atenolol), golongan vasodilator (hidralazin)
Rasional : Golongan inhibitor secara umum menurunkan tekanan darah melalui efek kombinasi penurunan tahanan perifer, menurunkan curah jantung, menghambat syaraf simpatis, dan menekan pelepasan rennin. Golongan vasodilator berfungsi untuk merilekkan otot polos vaskuler.
• Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan muskuloskeletal & neurovaskeler.
Kreteria hasil :
a. Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan footdrop.
b. Klien berpartisipasi dalam program latihan
c. Klien mencapai keseimbangan saat duduk
d. Klien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang hemiplagi.
Intervensi :
1. Berikan posisi yang benar
Rasional : pemberian posisi yang benar penting untuk mencegah kontraktur; meredakan tekanan; membantu kesejajaran tubuh yang baik; mencegah neuropati kompresif; khususnya terhadap saraf ulnar dan pireneal.
2. Berikan posisi tidur yang tepat
Rasional : mempertahankan posisi tegak ditempat tidur dalam periode yang lama akan memperberat deformitas fleksi panggul dan pembentukan dekubitus disakrum.
3. Berikan papan kaki
Rasional : digunakan sesuai interval selama periode flaksid setelah stroke untuk mempertahankan kaki pada sudut yang benar terhadap tungkai ketiak pasien pada posisi terlentang. Hal ini mencegah footdrop dan korda tumit menjadi pendek akibat kontraktur otot gastroknemius.
4. Cegah adduksi bahu
Rasional : membantu mencegah edema dan fibrosis yang akan mencegah rentang gerak normal bil pasien telah dapat melakukankontrol lengan.
5. Cegah rotasi panggul
6. Atur posisi tangan dan jari
Jari-jari diposisikan sedikit fleksiü
Tangan ditempatkan agak supinasiü
Rasional : posisi tangan dan jari yang fungsional dapat mencegah edema tangan.
7. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
Rasional : pemberian posisi ini penting untuk mengurangi tekanan dan mengubah posisi dengan sering untuk mencegah pembentukan dekubitus.
8. Latihan rom (range of motion) 4 s/d 5 kali sehari.
Rasional : latihan bermanfaat untuk mempertahankan mobilitas sendi, mengembalikan control motorik, mencegah terjadinya kontraktur pada ekstremitas yang menglami paralysis, mencegah bertambah buruknya system neurovaskuler dan meningkatkan sirkulasi. Latihan juga menolong dalam mencegah terjadinya stasis vena yang dapat mengakibatkan adanya trombus dan emboli paru.
9. Siapkan pasien untuk ambulasi
Rasional : untuk mempertahankan keseimbangan saat duduk dan saat berdiri.
• Kurang perawatan diri : mandi, berpakaian, makan, toileting b/d tidak berfungsinya anggota gerak.
Kreteria hasil :
a. Pasien dapat merawat diri berpakaian
b. Pasien dapat merawat diri mandi
c. Pasien dapat merawat diri makan
d. Pasien dapat merawat diri toileting
Intervensi (self care assistance) :
1. Kaji kemampuan klien untuk perawatan diri
2. Pantau kebutuhan klien untuk alat bantu dalam mandi, berpakaian, makan, toileting.
3. Berikan bantuan hingga klien sepenuhnya dapat mandiri
4. Dukung klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuan
5. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien
BAB II
ASKEP KASUS
Nama mahasiswa : Irwan suryanto Tgl Praktek : 14 S/D 20-05-2010
NIM : 04.03.0183 Paraf :
Ruang :IPSY/WIJAYA KUSUMA
Tanggal Pengkajian : 15-5-2010
I. Pengkajian
1. IDENTITAS DATA.
Identitas diri klien
Nomer Rekam Medis : 384585
Tanggal masuk RS : 11-5-2010
Nama Klien : NY.A
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku/bangsa : jawa/indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : islam
Status perkawinan : kawin
Alamat :Grembul 02/03, jogoresan, porwodadi, purworejo
Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Grembul 02/03, jogoresan, porwodadi, purworejo
Pekerjaan : wiraswsta
GENOGRAM :
Keterangan :
: perempuan : ibu klien dengan riwayat sama
: pasien perempuan
: laki-laki
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
• Keluhan utama
Setengah badan sebelah kiri tidak terasa, berat & tidak bisa digerakkan, badan terasa lemas.
• Faktor pencetus
Pasien mempunyai penyakit darah tinggi yang berlang sung lama ± sudah 1 tahun.
• Awal serangan
Sejak 1 mingggu sebelum pasien masuk rumah sakit setengah anggota badan sebelah kiri terasa dingin.
• Usaha yang pernah dilakukan
Pasien pernah memeriksakan kondisinya ke Puskemas apabila kepala pasien pusing, dan pada tanggal 11 agustus 2006 pasien masuk rumah sakit dengan keluhan tiba-tiba badan terasa lemas, setengah badan sebelah kiri tidak terasa & berat untuk digerakkan.
• Upaya pengobatan
Di UGD pasien mendapat pengobatan :
Oksigen 2-3 Liter/menitü
Injeksi piracetam 3 gr IV/12 jamü
Injeksi brainaet 1 Amp IV/12 jamü
Captopril 2 x 25 gramü
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien pernah menderita hipertensi.± 1 tahun yang lalu.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu dari pasien memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien
3. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum
Personal hygine : cukup
Status gizi : tidak ada masalah
B. pemeriksaan persistem
a. sistem persepsi & sensori
Pendengaran : normal, tanpa bantuan
Penglihatan : baik, tidak ada keluhan
Penciuman : baik, tidak ada septum.
Pengecapan : baik,masih bisa merasakan makanan.
Perasa : masih dapat merasakan stimulus
b. Sistem persarafan
Tingkat kesadaran : composmentis
GCS : 4-5-6
Bicara : lancar
Pupil : isokor
Orientasi waktu : klien mengetahui waktu azdan
Orientasi tempat : klien mengetahui dirinya dirawat dirumah sakit
c. Sistem pernafasan
Frekuensi : 20X/menit
Kualitas : kuat
Suara : vesikuler
Jalan nafas : terpasang O2 2 – 3 ltr/menit
d. Sistem kardiovaskuler
TD : 170/130 mmHg
Nadi
• Irama : teratur
• Kualitas : kuat
• Frekuensi : 78X/menit
e. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan.minum : baik, 3X sehari
Kemampuan menelan : baik
Eliminasi : BAB 5X sehari
f. Sistem integumen
Warna kulit : sawo matang
Turgor kulit : kembali cepat
Tekstur kulit : baik (tidak ada luka)
g. Sistem reproduksi
Tidak ada masalah
h. Sistem perkemihan
Frekunsi BAK : 3-5X sehari, tidak ada masalah
Volume BAK 1000-1500 CC/hari±:
C. Pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi - pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sakit adalah suatu rasa tidak enak pada badan yang membuat kita menjadi tidak nyaman dan pasien mengatakan bahwa kesehatan merupakan suatu keadaan dimana dia dapat melakukan aktifitas tanpa disertai gangguan pada tubuh dan persaannya (rohani). Pasien mengatakan bahwa sering mengkomsumsi makanan yang berlemak (krecek) )merugikan kesehatan, tetapi pasien setiap hari sering mengkonsumsinya.
2. Pola aktivitas - latihan
Kemampuan pasien dalam menata dirinya sebelum dan selama sakit adalah :
Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Tingkat mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Kemampuan ROM √
Berjalan √
Kekuatan otot √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat Bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang dan peralatan
4 : ketergantungan/tidak mampu
Selama sakit pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas rutinnya yaitu berjalan karena setengah dari badannya bagian kiri tidak bisa digerakkan.
3. Pola tidur-istirahat
Sebelum sakit, pasien mengatakan pasien jarang melakukan tidur siang kecuali dalam keadaan lelah/mengalami kelelahan. Biasanya pasien tidur malam mulai pukul 21.00 WIB sampai pukul 04.30 WIB dam lamanya tidur pasien ± 8,5 jam.
Selama sakit pasien mengatakan merasa sulit memasuki awal tidur karena nyeri kepala, terkadang terbangun pada malam hari dan ketika bangun tidur nyeri kepala berkurang. Dan lamanya tidur ± 6 jam dan awal tidur malam mulai pukul 22.00 dan bangun pada pukul 04.00.
4. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit, pasien mengatkan bahwa sebelum sakit pasien makan 3x sehari dengan porsi 1 piring yang isinya nasi, sayur, tempe, tahu, krecek dan ayam terkadang juga makan ayam. Pasien minum sehari ± 7 gelas/hari, kadang-kadang pasien minum teh pada pagi hari.
Selama sakit, pasien tidak mengalami perubahan nafsu makan atau pola makan, frekuensi makan tetap 3x/hari, minum ± 6x/hari dan pasien tidak merasakan adanya mual mual dan muntah.
5. Pola eliminasi
Sebelum sakit, pasien mengatakan bahwa dalam BAB biasanya 1-3x sehari dengan konsistensi feses lembek dengan warna kuning dan BAK 3-5x sehari dengan warna kuning.
Selama sakit, pasien mengatakan bahwa dalam BAB frekuensinya 1-4x sehari dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning. Dan BAK 3-4 kali sehari dengan warna kuning.
6. Pola kognitif – perceptual
Pasien selama sakit mampu berkomunikasi dan mengerti apa yang sedang dibicarakan, berespon dan berorientasi dengan baik dengan orang lain. Terdapat gangguan persepsi sensorik berupa nyeri pada dareah kepala.
7. Persepsi diri/konsep diri
Pasien mengatakan bahwa ia merasa tenang menghadapi masalahnya karena ia percaya bahwa semua masalah pasti ada jalan keluarnya dan kepercayaan terhadap anak-anaknya yang dapat menggantikan perannya sewaktu menyelelesaikan masalah yang terdapat dirumah. Tetapi meskipun demikian pasien juga merasa cemas terhadap penyakitnya apakah bisa sembuh dengan total dan tidak terjangkit lagi.
8. Pola toleransi - koping stress
Selama menyelesaikan masalah pasien selalu terbuka dengan anggota keluarga yang lain sehingga ketika ada masalah selalu dipecahkan bersama terutama dengan suaminya dan anak-anaknya.
9. Pola hubungan dan peran
Hubungan pasien dengan keluarga baik dan dengan masayarakt sekitar juga baik.keluarga pasien khawatir dengan kondisi pasien dan keluarganya selalumendampingi pasien.
10. Pola nilai dan keyakinan
Sebelum sakit, pasien mengatakan bahwa ia dalam menjalankan ibadah/sholat tidak secara rutin dilakukan.
Selama sakit, dia selalu berdikir dan berdoa agar kondisinya dapat pulih kembali.
11. Pola Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit : Pasien tidak ada masalah dalam BAK tetap lancar dan normal. Pasien juga lancar setiap bulan dalam menstruasi.
Saat ini : Pasien dalam hal BAK dan menstruasi juga tidak masalah sama seperti sebelum sakit.
D. Pemeriksaan head to toe
1. Pemeriksaan kulit dan rambut
Kulit : Sianosis (-), ikterus (-), pucat (-), turgorkembali cepat, edema (-).
Rambut : Warna hitam keputihan, distribusi merata tidak botak dan lebat.
2. Pemriksaan kepala dan leher
Kepala : Mata, reflek pupil (+), konjungtiva tidak anemis, kornea tidak ikterik. Telinga, pada daun telinga, liang telinga, membrane timpani, mastoid tidak ada tanda adanya peradangan dan terlihat bersih, pendengaran baik. Mulut, bibir gusi dan lidah radang (-), tidak memakai gigi pasangan, kondisi gigi terdapat tida ada caries. Hidung, tidak terdapat polip, sekrer/lendir (-).
Leher : Pasien mengatakan lehernya terasa kaku, massa (-), nyeri telan (-).
3. Pemeriksaan dada
Paru-paru : Bentuk dada simetris, pergerakan nafas teratur, suara nafas vesikuler.
Jantung : denyut nadi agak cepat dan iramanya regular/teratur, frekuensi 78x/menit, tidak ada suara jantung tambahan. Tekanan darah 170/130 mmHg.
4. Pemeriksaan abdomen
Tidak ada lesi pada dinding/kulit perut, ketegangan dinding perut (-), nyeri tekan (-).
5. Ektrimitas
Edema (-), rentang gerak baik, kekuatan otot 5 0
5 0
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Kimia klinik
Parmeter Hasil Satuan Nilai normal
GDS
Trigleserida
colesterol total
HDL
LDL
Kreatinin
ureum
SGOT (AST)
SGPT (ALT) 98
217
69,6
52,6
69,9
0,9
24
19
20 Mg%
Mg%
Mg%
Mg%
Mg%
Mg%
Mg%
UI/L
UI/L (<180)
(45-160)
(140-250)
(35-50)
(96-155)
(0,5-1,1)
(10-50)
(0,0 – 37,0)
(0,0 – 41,0)
2. Urine lengkap
• Warna : kuning
• Reaksi : asam
• Protein : +
• Gula : -
• Keton : -
• Urobilin : -
• Bilirubin : -
• Nitrite : -
• Darah : -
• Protein esbach : -
• P.P test : -
3. sediment
• leukocyte : +++
• eritrocyte : ++
• epithel cell : -
PROGRAM TERAPI :
TANGGAL JAM JENIS TERAPI
16/08/2006 16:00 Piracetam 3 gr/12 jam IV
Cholinar 250 mg/12 jam IV
Lasix 1 Amp/8 jam IV
Forbion 2 x 1 per-Oral
16/08/2006 24:00:00 Lasix 1 Amp/8 jam IV
17/08/2006 04:00 Piracetam 3 gr/12 jam IV
Cholinar 250 mg/12 jam IV
Forbion 2 x 1 per-Oral
08:00 Lasix 1 Amp/8 jam IV
Captopril 2 x 25 gr per-Oral
16:00 Forbion 2 x 1 per-Oral
Piracetam 2 x 280 mg per-Oral
Cholinar 3 x 500 mg per-Oral
20:00 Captopril 2 x 25mg per-Oral
18/08/2006 24:00:00 Cholinar 3 x 500 mg per-Oral
04:00 Forbion 2 x 1 per-Oral
Piracetam 2 x 280 mg per-Oral
Captopril 2 x 25mg per-Oral
08:00 Cholinar 3 x 500 mg per-Oral
Bioneuron 2x1 per-Oral
Ranitidine 2 x1 per-Oral
vit B1/B6/B12 2 x 1 per-Oral
16:00 Cholinar 3 x 500 mg per-Oral
20:00 Bioneuron 2x1 per-Oral
Ranitidine 2 x1 per-Oral
vit B1/B6/B12 2 x 1 per-Oral
19/08/2006 24:00:00 Cholinar 3 x 500 mg per-Oral
08:00 Bioneuron 2x1 per-Oral
Ranitidine 2 x1 per-Oral
vit B1/B6/B12 2 x 1 per-Oral
Forbion 2 x1 per-Oral
Piracetam 2 x 280 mg per-Oral
Radin 2 x1 per-Oral
Brainact 2 x 1 per-Oral
20:00 Forbion 2 x1 per-Oral
Piracetam 2 x 280 mg per-Oral
Radin 2 x1 per-Oral
Brainact 2 x 1 per-Oral
20/08/2006 08:00 Forbion 2 x1 per-Oral
Piracetam 2 x 280 mg per-Oral
Radin 2 x1 per-Oral
Brainact 2 x 1 per-Oral
Captopril 2 x 25mg per-Oral
Figo1 x10 mg per-Oral
II. ANALISA DATA
Jam/tgl DATA PROBLEM SIMTOM
16-08-2006
09:00
DS
Pasien mengatakan Setengah anggota badan kiri kaku.
Pasien mengatakan kepalanya pusing.
Pasien mengatakan tekanan darahnya tinggi.
DO
• TD : 170/130.
• N : 78X/menit.
• S C. Perfusi jaringan tidak efektif (spesfik : serebral) Aliran arteri terhambat°: 36,5
16-08-2006
09:00
DS
Pasien mengatakan setengah dari badannya susah untuk digerakkan
DO
Pasien tampak susah untuk berpindah posisi
Pasien bedrest Kerusakan mobilitas fisik Kerusakan muskuloskeletal & neurovaskuler
16-08-2006
09:00
DS
Pasien mengatakan tidak mampu mandi, berpakaian, makan, toileting secara mandiri.
DO
Dalam mandi, berpakaian, makan, toileting pasien dibantu oleh keluarga. Kurang perawatan diri : makan, mandi, berpakaian, toileting Tidak berfungsinya anggota gerak
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : renal, serebral, kardiovaskuler, pulmonal, gastrointestinal, perifer) b/d aliran arteri terhambat.
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan muskuloskeletal & neurovaskeler.
3. Kurang perawatan diri : makan, mandi, berpakaian, toileting b/d tidak berfungsinya anggota gerak
Tidak ada komentar:
Posting Komentar